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Auslandsschutzimpfung

Sehr geehrte Damen, (Einen Ansprechpartner finden Sie ggf. in der Kassenliste)
sehr geehrte Herren,

ich beabsichtige eine private Auslandsreise zu unternehmen.

vom: __________	bis: __________

Zielland: _________________________

Bei der Überprüfung meines Impfschutzes stellte mein Arzt fest, dass ich mich für die Reise impfen lassen muss.

Folgende Impfungen wurden ärztlich empfohlen und müssen geimpft werden:
(Impfung/Impfungen auflisten)
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Bitte teilen Sie mir mit, ob Sie die Kosten für die Impfung/Impfungen übernehmen werden. 
Falls nicht, bitte ich um Prüfung einer Einzelfallentscheidung.

Sollten Sie noch weitere Informationen benötigen, dann stehe ich Ihnen jederzeit für Auskünfte zur Verfügung.

Für Ihre Bemühungen bedanke ich mich im Voraus.

Mit freundlichen Grüßen

(Name und Unterschrift)